独立行政法人 労働者健康安全機構広島産業保健
総合支援センター


地域産業保健センター

各種申し込み

地域産業保健センター利用申込書について

地域産業保健センターを利用される場合は、様式地1-1「健康相談・面接指導利用申込書」をご提出ください。また、副業・兼業労働者の健康相談・面接指導の場合は、様式地1-2「副業・兼業労働者の健康相談・面接指導利用申込書」を使用してください。

長時間労働者に対する医師の面接指導を希望される場合は、様式地4「医師による面接指導申出書」と様式地5「労働時間等に関するチェックリスト」もご提出ください。

また、高ストレス者に対する医師面接指導を希望される際は、併せて様式地5の2「ストレスチェック実施状況報告書」も必要となります。